Inscription aux stages communaux de Koekelberg

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Si vous oubliez une information obligatoire, un point d'exclamation apparaîtra pour le signaler.
Information Parent ou Tuteur légal
Nom *
Prénom *
Adresse *
Code postal *
Localité *
Sexe *     
GSM * (ex : 0486/12.34.56)
   ou/et téléphone privé (ex : 02/123.45.67)
   ou/et téléphone travail (ex : 02/123.45.67)
Email *
Confirmation Email *
Personnel communal (ou assimilé : CPAS, police…) 

Faites-vous partie du personnel *
communal ou assimilé ?

     
Si oui, quelle est votre fonction ?
Votre lieu de travail 
Personne à contacter en cas d’urgence
1er contact
    Nom *
    Tél *
    Lien parenté *
    Sexe *     
2ème contact
    Nom
    Tél
    Lien parenté
    Sexe     
Coordonnées de la personne qui déduira les frais de garde dans sa déclaration fiscale 
Plus d'info sur la déductibilité fiscale ici.
Nom *
Prénom *
Adresse *
Code postal *
Localité *
Pour financer le stage de mon enfant, je bénéficierai d’une aide
Du service d’Aide à la Jeunesse  *     
Du CPAS de Koekelberg  *     
Du CPAS d’une autre commune
Personne de contact
Téléphone
 

 

Premier enfant
Nom *
Prénom *
Sexe *     
Date de naissance * / /
minimum 2,5 ans et maximum 12 ans au moment du stage !
N° d'identification du Registre national *
Retrouvez le au dos de votre carte d'identité
Activité

A déjà participé à un stage *

     
Roule à vélo *     
Des activités interdites ? *     
   Détail si activité(s) interdite(s)
Médecin traitant
Nom
GSM ou Téléphone
Santé
Malade en transport *     
Etat de santé *          

Si votre enfant n'est pas en bonne santé,
veuillez détailler pourquoi.
Souffre d'allergie(s) *     
   Alergie alimentaire, au médicament, autre... à détailler.
Date du dernier rappel 'vaccin tetanos' AAAA-MM-JJ
Médicament:

Veuillez indiquer dans cette zone les médicament que l'enfant doit prendre ainsi que leurs possologie (combien, quand, ...) ATENTION sans le formulaire d'accord du médecin aucun médicament ne sera donné à l'enfant!

Formulaire d'autorisation d'administration de médicaments à remplir par le médecin.pdf
Autre remarque
Handicap
Souffre d'un handicap *     
Le Collège des Bourgmestre et Echevins peut refuser l’inscription d’un enfant porteur de handicap si les aménagements et l’encadrement prévus lui semblent insuffisants que pour garantir la sécurité et l’épanouïssement de cet enfant au sein des stages.
   Nature ou description du handicap
   Mesure à prendre pour préparer le stage
Retour au domicile
Veuillez indiquer dans les zones personnes le nom des personnes qui peuvent venir chercher les enfants et au besoin les jours et les heures pour chaque personnes ou il y sont autorisé (par défaut c'est tous les jours). Pensez y pour les jugement garde alternée ou exclusive, car nous ne pouvons pas refuser q'un parent reprenne son enfant.
Personne A
Personne B
Personne C
Autorise mon enfant(s) (minimum 8 ans) à rentrer seul à la maison après la fin des activités.     
Divers
   Remarque complémentaire
Participation au(x) Stage(s) Premier enfant
  Stage Date Inscription
Pas d'inscription pour cet enfant  
COOL CLUB TOUSSAINT 2019 2019-09-20 du 20/09/2019 au 21/10/2019

Même si un stage est complet, vous pouvez inscrire l'enfant, il sera placé en liste d'attente en cas de désistement.
 
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Deuxième enfant
Nom *
Prénom *
Sexe *     
Date de naissance * / /
minimum 2,5 ans et maximum 12 ans au moment du stage !
N° d'identification du Registre national *
Retrouvez le au dos de votre carte d'identité
Activité

A déjà participé à un stage *

     
Roule à vélo *     
Des activités interdites ? *     
   Détail si activité(s) interdite(s)
Médecin traitant
Nom
GSM ou Téléphone
Santé
Malade en transport *     
Etat de santé *          

Si votre enfant n'est pas en bonne santé,
veuillez détailler pourquoi.
Souffre d'allergie(s) *     
   Alergie alimentaire, au médicament, autre... à détailler.
Date du dernier rappel 'vaccin tetanos' AAAA-MM-JJ
Médicament:

Veuillez indiquer dans cette zone les médicament que l'enfant doit prendre ainsi que leurs possologie (combien, quand, ...) ATENTION sans le formulaire d'accord du médecin aucun médicament ne sera donné à l'enfant!

Formulaire d'autorisation d'administration de médicaments à remplir par le médecin.pdf
Autre remarque
Handicap
Souffre d'un handicap *     
Le Collège des Bourgmestre et Echevins peut refuser l’inscription d’un enfant porteur de handicap si les aménagements et l’encadrement prévus lui semblent insuffisants que pour garantir la sécurité et l’épanouïssement de cet enfant au sein des stages.
   Nature ou description du handicap
   Mesure à prendre pour préparer le stage
Retour au domicile
Veuillez indiquer dans les zones personnes le nom des personnes qui peuvent venir chercher les enfants et au besoin les jours et les heures pour chaque personnes ou il y sont autorisé (par défaut c'est tous les jours). Pensez y pour les jugement garde alternée ou exclusive, car nous ne pouvons pas refuser q'un parent reprenne son enfant.
Personne A
Personne B
Personne C
Autorise mon enfant(s) (minimum 8 ans) à rentrer seul à la maison après la fin des activités.     
Divers
   Remarque complémentaire
Participation au(x) Stage(s) Deuxième enfant
  Stage Date Inscription
Pas d'inscription pour cet enfant  
COOL CLUB TOUSSAINT 2019 2019-09-20 du 20/09/2019 au 21/10/2019

Même si un stage est complet, vous pouvez inscrire l'enfant, il sera placé en liste d'attente en cas de désistement.
 
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Troisième enfant
Nom *
Prénom *
Sexe *     
Date de naissance * / /
minimum 2,5 ans et maximum 12 ans au moment du stage !
N° d'identification du Registre national *
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Activité

A déjà participé à un stage *

     
Roule à vélo *     
Des activités interdites ? *     
   Détail si activité(s) interdite(s)
Médecin traitant
Nom
GSM ou Téléphone
Santé
Malade en transport *     
Etat de santé *          

Si votre enfant n'est pas en bonne santé,
veuillez détailler pourquoi.
Souffre d'allergie(s) *     
   Alergie alimentaire, au médicament, autre... à détailler.
Date du dernier rappel 'vaccin tetanos' AAAA-MM-JJ
Médicament:

Veuillez indiquer dans cette zone les médicament que l'enfant doit prendre ainsi que leurs possologie (combien, quand, ...) ATENTION sans le formulaire d'accord du médecin aucun médicament ne sera donné à l'enfant!

Formulaire d'autorisation d'administration de médicaments à remplir par le médecin.pdf
Autre remarque
Handicap
Souffre d'un handicap *     
Le Collège des Bourgmestre et Echevins peut refuser l’inscription d’un enfant porteur de handicap si les aménagements et l’encadrement prévus lui semblent insuffisants que pour garantir la sécurité et l’épanouïssement de cet enfant au sein des stages.
   Nature ou description du handicap
   Mesure à prendre pour préparer le stage
Retour au domicile
Veuillez indiquer dans les zones personnes le nom des personnes qui peuvent venir chercher les enfants et au besoin les jours et les heures pour chaque personnes ou il y sont autorisé (par défaut c'est tous les jours). Pensez y pour les jugement garde alternée ou exclusive, car nous ne pouvons pas refuser q'un parent reprenne son enfant.
Personne A
Personne B
Personne C
Autorise mon enfant(s) (minimum 8 ans) à rentrer seul à la maison après la fin des activités.     
Divers
   Remarque complémentaire
Participation au(x) Stage(s) Troisième enfant
  Stage Date Inscription
Pas d'inscription pour cet enfant  
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Même si un stage est complet, vous pouvez inscrire l'enfant, il sera placé en liste d'attente en cas de désistement.
 
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Quatrième enfant
Nom *
Prénom *
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Date de naissance * / /
minimum 2,5 ans et maximum 12 ans au moment du stage !
N° d'identification du Registre national *
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Activité

A déjà participé à un stage *

     
Roule à vélo *     
Des activités interdites ? *     
   Détail si activité(s) interdite(s)
Médecin traitant
Nom
GSM ou Téléphone
Santé
Malade en transport *     
Etat de santé *          

Si votre enfant n'est pas en bonne santé,
veuillez détailler pourquoi.
Souffre d'allergie(s) *     
   Alergie alimentaire, au médicament, autre... à détailler.
Date du dernier rappel 'vaccin tetanos' AAAA-MM-JJ
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Veuillez indiquer dans cette zone les médicament que l'enfant doit prendre ainsi que leurs possologie (combien, quand, ...) ATENTION sans le formulaire d'accord du médecin aucun médicament ne sera donné à l'enfant!

Formulaire d'autorisation d'administration de médicaments à remplir par le médecin.pdf
Autre remarque
Handicap
Souffre d'un handicap *     
Le Collège des Bourgmestre et Echevins peut refuser l’inscription d’un enfant porteur de handicap si les aménagements et l’encadrement prévus lui semblent insuffisants que pour garantir la sécurité et l’épanouïssement de cet enfant au sein des stages.
   Nature ou description du handicap
   Mesure à prendre pour préparer le stage
Retour au domicile
Veuillez indiquer dans les zones personnes le nom des personnes qui peuvent venir chercher les enfants et au besoin les jours et les heures pour chaque personnes ou il y sont autorisé (par défaut c'est tous les jours). Pensez y pour les jugement garde alternée ou exclusive, car nous ne pouvons pas refuser q'un parent reprenne son enfant.
Personne A
Personne B
Personne C
Autorise mon enfant(s) (minimum 8 ans) à rentrer seul à la maison après la fin des activités.     
Divers
   Remarque complémentaire
Participation au(x) Stage(s) Quatrième enfant
  Stage Date Inscription
Pas d'inscription pour cet enfant  
COOL CLUB TOUSSAINT 2019 2019-09-20 du 20/09/2019 au 21/10/2019

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Cinqième enfant
Nom *
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Date de naissance * / /
minimum 2,5 ans et maximum 12 ans au moment du stage !
N° d'identification du Registre national *
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Activité

A déjà participé à un stage *

     
Roule à vélo *     
Des activités interdites ? *     
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Médecin traitant
Nom
GSM ou Téléphone
Santé
Malade en transport *     
Etat de santé *          

Si votre enfant n'est pas en bonne santé,
veuillez détailler pourquoi.
Souffre d'allergie(s) *     
   Alergie alimentaire, au médicament, autre... à détailler.
Date du dernier rappel 'vaccin tetanos' AAAA-MM-JJ
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Veuillez indiquer dans cette zone les médicament que l'enfant doit prendre ainsi que leurs possologie (combien, quand, ...) ATENTION sans le formulaire d'accord du médecin aucun médicament ne sera donné à l'enfant!

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Autre remarque
Handicap
Souffre d'un handicap *     
Le Collège des Bourgmestre et Echevins peut refuser l’inscription d’un enfant porteur de handicap si les aménagements et l’encadrement prévus lui semblent insuffisants que pour garantir la sécurité et l’épanouïssement de cet enfant au sein des stages.
   Nature ou description du handicap
   Mesure à prendre pour préparer le stage
Retour au domicile
Veuillez indiquer dans les zones personnes le nom des personnes qui peuvent venir chercher les enfants et au besoin les jours et les heures pour chaque personnes ou il y sont autorisé (par défaut c'est tous les jours). Pensez y pour les jugement garde alternée ou exclusive, car nous ne pouvons pas refuser q'un parent reprenne son enfant.
Personne A
Personne B
Personne C
Autorise mon enfant(s) (minimum 8 ans) à rentrer seul à la maison après la fin des activités.     
Divers
   Remarque complémentaire
Participation au(x) Stage(s) Cinqième enfant
  Stage Date Inscription
Pas d'inscription pour cet enfant  
COOL CLUB TOUSSAINT 2019 2019-09-20 du 20/09/2019 au 21/10/2019

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Sixième enfant
Nom *
Prénom *
Sexe *     
Date de naissance * / /
minimum 2,5 ans et maximum 12 ans au moment du stage !
N° d'identification du Registre national *
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Activité

A déjà participé à un stage *

     
Roule à vélo *     
Des activités interdites ? *     
   Détail si activité(s) interdite(s)
Médecin traitant
Nom
GSM ou Téléphone
Santé
Malade en transport *     
Etat de santé *          

Si votre enfant n'est pas en bonne santé,
veuillez détailler pourquoi.
Souffre d'allergie(s) *     
   Alergie alimentaire, au médicament, autre... à détailler.
Date du dernier rappel 'vaccin tetanos' AAAA-MM-JJ
Médicament:

Veuillez indiquer dans cette zone les médicament que l'enfant doit prendre ainsi que leurs possologie (combien, quand, ...) ATENTION sans le formulaire d'accord du médecin aucun médicament ne sera donné à l'enfant!

Formulaire d'autorisation d'administration de médicaments à remplir par le médecin.pdf
Autre remarque
Handicap
Souffre d'un handicap *     
Le Collège des Bourgmestre et Echevins peut refuser l’inscription d’un enfant porteur de handicap si les aménagements et l’encadrement prévus lui semblent insuffisants que pour garantir la sécurité et l’épanouïssement de cet enfant au sein des stages.
   Nature ou description du handicap
   Mesure à prendre pour préparer le stage
Retour au domicile
Veuillez indiquer dans les zones personnes le nom des personnes qui peuvent venir chercher les enfants et au besoin les jours et les heures pour chaque personnes ou il y sont autorisé (par défaut c'est tous les jours). Pensez y pour les jugement garde alternée ou exclusive, car nous ne pouvons pas refuser q'un parent reprenne son enfant.
Personne A
Personne B
Personne C
Autorise mon enfant(s) (minimum 8 ans) à rentrer seul à la maison après la fin des activités.     
Divers
   Remarque complémentaire
Participation au(x) Stage(s) Sixième enfant
  Stage Date Inscription
Pas d'inscription pour cet enfant  
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Septième enfant
Nom *
Prénom *
Sexe *     
Date de naissance * / /
minimum 2,5 ans et maximum 12 ans au moment du stage !
N° d'identification du Registre national *
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Activité

A déjà participé à un stage *

     
Roule à vélo *     
Des activités interdites ? *     
   Détail si activité(s) interdite(s)
Médecin traitant
Nom
GSM ou Téléphone
Santé
Malade en transport *     
Etat de santé *          

Si votre enfant n'est pas en bonne santé,
veuillez détailler pourquoi.
Souffre d'allergie(s) *     
   Alergie alimentaire, au médicament, autre... à détailler.
Date du dernier rappel 'vaccin tetanos' AAAA-MM-JJ
Médicament:

Veuillez indiquer dans cette zone les médicament que l'enfant doit prendre ainsi que leurs possologie (combien, quand, ...) ATENTION sans le formulaire d'accord du médecin aucun médicament ne sera donné à l'enfant!

Formulaire d'autorisation d'administration de médicaments à remplir par le médecin.pdf
Autre remarque
Handicap
Souffre d'un handicap *     
Le Collège des Bourgmestre et Echevins peut refuser l’inscription d’un enfant porteur de handicap si les aménagements et l’encadrement prévus lui semblent insuffisants que pour garantir la sécurité et l’épanouïssement de cet enfant au sein des stages.
   Nature ou description du handicap
   Mesure à prendre pour préparer le stage
Retour au domicile
Veuillez indiquer dans les zones personnes le nom des personnes qui peuvent venir chercher les enfants et au besoin les jours et les heures pour chaque personnes ou il y sont autorisé (par défaut c'est tous les jours). Pensez y pour les jugement garde alternée ou exclusive, car nous ne pouvons pas refuser q'un parent reprenne son enfant.
Personne A
Personne B
Personne C
Autorise mon enfant(s) (minimum 8 ans) à rentrer seul à la maison après la fin des activités.     
Divers
   Remarque complémentaire
Participation au(x) Stage(s) Septième enfant
  Stage Date Inscription
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Huitième enfant
Nom *
Prénom *
Sexe *     
Date de naissance * / /
minimum 2,5 ans et maximum 12 ans au moment du stage !
N° d'identification du Registre national *
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Activité

A déjà participé à un stage *

     
Roule à vélo *     
Des activités interdites ? *     
   Détail si activité(s) interdite(s)
Médecin traitant
Nom
GSM ou Téléphone
Santé
Malade en transport *     
Etat de santé *          

Si votre enfant n'est pas en bonne santé,
veuillez détailler pourquoi.
Souffre d'allergie(s) *     
   Alergie alimentaire, au médicament, autre... à détailler.
Date du dernier rappel 'vaccin tetanos' AAAA-MM-JJ
Médicament:

Veuillez indiquer dans cette zone les médicament que l'enfant doit prendre ainsi que leurs possologie (combien, quand, ...) ATENTION sans le formulaire d'accord du médecin aucun médicament ne sera donné à l'enfant!

Formulaire d'autorisation d'administration de médicaments à remplir par le médecin.pdf
Autre remarque
Handicap
Souffre d'un handicap *     
Le Collège des Bourgmestre et Echevins peut refuser l’inscription d’un enfant porteur de handicap si les aménagements et l’encadrement prévus lui semblent insuffisants que pour garantir la sécurité et l’épanouïssement de cet enfant au sein des stages.
   Nature ou description du handicap
   Mesure à prendre pour préparer le stage
Retour au domicile
Veuillez indiquer dans les zones personnes le nom des personnes qui peuvent venir chercher les enfants et au besoin les jours et les heures pour chaque personnes ou il y sont autorisé (par défaut c'est tous les jours). Pensez y pour les jugement garde alternée ou exclusive, car nous ne pouvons pas refuser q'un parent reprenne son enfant.
Personne A
Personne B
Personne C
Autorise mon enfant(s) (minimum 8 ans) à rentrer seul à la maison après la fin des activités.     
Divers
   Remarque complémentaire
Participation au(x) Stage(s) Huitième enfant
  Stage Date Inscription
Pas d'inscription pour cet enfant  
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Même si un stage est complet, vous pouvez inscrire l'enfant, il sera placé en liste d'attente en cas de désistement.

 

Confirmation et envoi de l'inscription.
En cas d’urgence, et dans l’impossibilité de contacter les parents, ceux-ci autorisent le responsable de la plaine de vacances à prendre toute mesure médicale qui s’avérerait nécessaire (transfert à l’hôpital, traitement médical,…). *

J’ai pris connaissance du projet pédagogique des stages et en accepte le contenu.

*

J’accepte que mon enfant puisse être photographié/filmé pour un support de communication communale.

Non *

Le montant total à payer sera de

0 €  

Après avoir envoyé l(es) inscription(s), vous recevrez la confirmation de l'inscription
ainsi que les informations relatives au paiement.