Inscription aux stages

ATTENTION : Les informations annotées d'un rouge doivent obligatoirement être complétées !
Si vous oubliez une information obligatoire, un point d'exclamation apparaîtra pour le signaler.

Information Parent ou Tuteur légal

No d'identification du Registre national

Retrouvez le au dos de votre carte d'identité

Nom

Prénom

Adresse

Code postal

Localité

Sexe

Monsieur

Madame

GSM

(ex : 0486/12.34.56)

ou/et téléphone privé

(ex : 02/123.45.67)

ou/et téléphone travail

Confirmation Email

Personnel communal (ou assimilé : CPAS, police…)

Faites-vous partie du personnel
communal ou assimilé ?

Oui

Non

Si oui, quelle est votre fonction ?

Votre lieu de travail

Personne à contacter en cas d’urgence

1er contact

Nom

Tél

Lien parenté

Sexe

Monsieur

Madame

2ème contact

Nom

Tél

Lien parenté

Sexe

Monsieur

Madame

Coordonnées de la personne qui déduira les frais de garde dans sa déclaration fiscale

Infos Plus d'info sur la déductibilité fiscale ici.

Nom

Prénom

Adresse

Code postal

Localité

Pour financer le stage de mon enfant, je bénéficierai d’une aide

Du service d’Aide à la Jeunesse

Oui

Non

Du CPAS de Koekelberg

Oui

Non

Du CPAS d’une autre commune

Personne de contact

Téléphone

Premier enfant

Nom

Prénom

Sexe

Garçon

Fille

Date de naissance
2,5 à 12 ans au moment du stage !

No d'identification du Registre national

Retrouvez le au dos de votre carte d'identité

Activité

A déjà participé à un stage

Oui

Non

Roule à vélo

Oui

Non

Des activités interdites ?

Oui

Non

Détail si activité(s) interdite(s)

Médecin traitant

Nom

GSM ou Téléphone

Santé

Malade en transport

Oui

Non

Etat de santé

Très bon

Bon

Moyen

Si votre enfant n'est pas en bonne santé,
veuillez détailler pourquoi.

Souffre d'allergie(s)

Oui

Non

Alergie alimentaire, au médicament, autre... à détailler.

Date du dernier rappel 'vaccin tetanos'

Médicament:
Veuillez indiquer dans cette zone les médicament que l'enfant doit prendre ainsi que leurs possologie (combien, quand, ...) ATENTION sans le formulaire d'accord du médecin aucun médicament ne sera donné à l'enfant!
Formulaire d'autorisation d'administration de médicaments à remplir par le médecin.pdf

Autre remarque

Handicap

Souffre d'un handicap

Oui

Non

Le Collège des Bourgmestre et Echevins peut refuser l’inscription d’un enfant porteur de handicap si les aménagements et l’encadrement prévus lui semblent insuffisants que pour garantir la sécurité et l’épanouïssement de cet enfant au sein des stages.

Nature ou description du handicap

Mesure à prendre pour préparer le stage

Retour au domicile

Veuillez indiquer dans les zones personnes le nom des personnes qui peuvent venir chercher les enfants et au besoin les jours et les heures pour chaque personnes ou il y sont autorisé (par défaut c'est tous les jours). Pensez y pour les jugement garde alternée ou exclusive, car nous ne pouvons pas refuser q'un parent reprenne son enfant.

Personne A

Personne B

Personne C

Autorise mon enfant(s) (minimum 8 ans) à rentrer seul à la maison après la fin des activités.

Oui

Non

Divers

Remarque complémentaire

Participation au(x) Stage(s) Premier enfant

Stage	Date	Inscription
Pas d'inscription pour cet enfant
Semaine 1- Cool Club Carnaval	20/02/2023 au 24/02/2023	du 16/01/2023 au 03/02/2023
Semaine 2- Cool Club Carnaval	27/02/2023 au 03/03/2023	du 16/01/2023 au 03/02/2023

Même si un stage est complet, vous pouvez inscrire l'enfant, il sera placé en liste d'attente en cas de désistement.

+ Ajouter un enfant

Deuxième enfant

Nom

Prénom

Sexe

Garçon

Fille

Date de naissance
2,5 à 12 ans au moment du stage !

No d'identification du Registre national

Retrouvez le au dos de votre carte d'identité

Activité

A déjà participé à un stage

Oui

Non

Roule à vélo

Oui

Non

Des activités interdites ?

Oui

Non

Détail si activité(s) interdite(s)

Médecin traitant

Nom

GSM ou Téléphone

Santé

Malade en transport

Oui

Non

Etat de santé

Très bon

Bon

Moyen

Si votre enfant n'est pas en bonne santé,
veuillez détailler pourquoi.

Souffre d'allergie(s)

Oui

Non

Alergie alimentaire, au médicament, autre... à détailler.

Date du dernier rappel 'vaccin tetanos'

Autre remarque

Handicap

Souffre d'un handicap

Oui

Non

Nature ou description du handicap

Mesure à prendre pour préparer le stage

Retour au domicile

Personne A

Personne B

Personne C

Autorise mon enfant(s) (minimum 8 ans) à rentrer seul à la maison après la fin des activités.

Oui

Non

Divers

Remarque complémentaire

Participation au(x) Stage(s) Deuxième enfant

Stage	Date	Inscription
Pas d'inscription pour cet enfant
Semaine 1- Cool Club Carnaval	20/02/2023 au 24/02/2023	du 16/01/2023 au 03/02/2023
Semaine 2- Cool Club Carnaval	27/02/2023 au 03/03/2023	du 16/01/2023 au 03/02/2023

Même si un stage est complet, vous pouvez inscrire l'enfant, il sera placé en liste d'attente en cas de désistement.

+ Ajouter un enfant

Troisième enfant

Nom

Prénom

Sexe

Garçon

Fille

Date de naissance
2,5 à 12 ans au moment du stage !

No d'identification du Registre national

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Activité

A déjà participé à un stage

Oui

Non

Roule à vélo

Oui

Non

Des activités interdites ?

Oui

Non

Détail si activité(s) interdite(s)

Médecin traitant

Nom

GSM ou Téléphone

Santé

Malade en transport

Oui

Non

Etat de santé

Très bon

Bon

Moyen

Si votre enfant n'est pas en bonne santé,
veuillez détailler pourquoi.

Souffre d'allergie(s)

Oui

Non

Alergie alimentaire, au médicament, autre... à détailler.

Date du dernier rappel 'vaccin tetanos'

Autre remarque

Handicap

Souffre d'un handicap

Oui

Non

Nature ou description du handicap

Mesure à prendre pour préparer le stage

Retour au domicile

Personne A

Personne B

Personne C

Autorise mon enfant(s) (minimum 8 ans) à rentrer seul à la maison après la fin des activités.

Oui

Non

Divers

Remarque complémentaire

Participation au(x) Stage(s) Troisième enfant

Stage	Date	Inscription
Pas d'inscription pour cet enfant
Semaine 1- Cool Club Carnaval	20/02/2023 au 24/02/2023	du 16/01/2023 au 03/02/2023
Semaine 2- Cool Club Carnaval	27/02/2023 au 03/03/2023	du 16/01/2023 au 03/02/2023

Même si un stage est complet, vous pouvez inscrire l'enfant, il sera placé en liste d'attente en cas de désistement.

+ Ajouter un enfant

Quatrième enfant

Nom

Prénom

Sexe

Garçon

Fille

Date de naissance
2,5 à 12 ans au moment du stage !

No d'identification du Registre national

Retrouvez le au dos de votre carte d'identité

Activité

A déjà participé à un stage

Oui

Non

Roule à vélo

Oui

Non

Des activités interdites ?

Oui

Non

Détail si activité(s) interdite(s)

Médecin traitant

Nom

GSM ou Téléphone

Santé

Malade en transport

Oui

Non

Etat de santé

Très bon

Bon

Moyen

Si votre enfant n'est pas en bonne santé,
veuillez détailler pourquoi.

Souffre d'allergie(s)

Oui

Non

Alergie alimentaire, au médicament, autre... à détailler.

Date du dernier rappel 'vaccin tetanos'

Autre remarque

Handicap

Souffre d'un handicap

Oui

Non

Nature ou description du handicap

Mesure à prendre pour préparer le stage

Retour au domicile

Personne A

Personne B

Personne C

Autorise mon enfant(s) (minimum 8 ans) à rentrer seul à la maison après la fin des activités.

Oui

Non

Divers

Remarque complémentaire

Participation au(x) Stage(s) Quatrième enfant

Stage	Date	Inscription
Pas d'inscription pour cet enfant
Semaine 1- Cool Club Carnaval	20/02/2023 au 24/02/2023	du 16/01/2023 au 03/02/2023
Semaine 2- Cool Club Carnaval	27/02/2023 au 03/03/2023	du 16/01/2023 au 03/02/2023

Même si un stage est complet, vous pouvez inscrire l'enfant, il sera placé en liste d'attente en cas de désistement.

+ Ajouter un enfant

Cinqième enfant

Nom

Prénom

Sexe

Garçon

Fille

Date de naissance
2,5 à 12 ans au moment du stage !

No d'identification du Registre national

Retrouvez le au dos de votre carte d'identité

Activité

A déjà participé à un stage

Oui

Non

Roule à vélo

Oui

Non

Des activités interdites ?

Oui

Non

Détail si activité(s) interdite(s)

Médecin traitant

Nom

GSM ou Téléphone

Santé

Malade en transport

Oui

Non

Etat de santé

Très bon

Bon

Moyen

Si votre enfant n'est pas en bonne santé,
veuillez détailler pourquoi.

Souffre d'allergie(s)

Oui

Non

Alergie alimentaire, au médicament, autre... à détailler.

Date du dernier rappel 'vaccin tetanos'

Autre remarque

Handicap

Souffre d'un handicap

Oui

Non

Nature ou description du handicap

Mesure à prendre pour préparer le stage

Retour au domicile

Personne A

Personne B

Personne C

Autorise mon enfant(s) (minimum 8 ans) à rentrer seul à la maison après la fin des activités.

Oui

Non

Divers

Remarque complémentaire

Participation au(x) Stage(s) Cinqième enfant

Stage	Date	Inscription
Pas d'inscription pour cet enfant
Semaine 1- Cool Club Carnaval	20/02/2023 au 24/02/2023	du 16/01/2023 au 03/02/2023
Semaine 2- Cool Club Carnaval	27/02/2023 au 03/03/2023	du 16/01/2023 au 03/02/2023

Même si un stage est complet, vous pouvez inscrire l'enfant, il sera placé en liste d'attente en cas de désistement.

+ Ajouter un enfant

Sixième enfant

Nom

Prénom

Sexe

Garçon

Fille

Date de naissance
2,5 à 12 ans au moment du stage !

No d'identification du Registre national

Retrouvez le au dos de votre carte d'identité

Activité

A déjà participé à un stage

Oui

Non

Roule à vélo

Oui

Non

Des activités interdites ?

Oui

Non

Détail si activité(s) interdite(s)

Médecin traitant

Nom

GSM ou Téléphone

Santé

Malade en transport

Oui

Non

Etat de santé

Très bon

Bon

Moyen

Si votre enfant n'est pas en bonne santé,
veuillez détailler pourquoi.

Souffre d'allergie(s)

Oui

Non

Alergie alimentaire, au médicament, autre... à détailler.

Date du dernier rappel 'vaccin tetanos'

Autre remarque

Handicap

Souffre d'un handicap

Oui

Non

Nature ou description du handicap

Mesure à prendre pour préparer le stage

Retour au domicile

Personne A

Personne B

Personne C

Autorise mon enfant(s) (minimum 8 ans) à rentrer seul à la maison après la fin des activités.

Oui

Non

Divers

Remarque complémentaire

Participation au(x) Stage(s) Sixième enfant

Stage	Date	Inscription
Pas d'inscription pour cet enfant
Semaine 1- Cool Club Carnaval	20/02/2023 au 24/02/2023	du 16/01/2023 au 03/02/2023
Semaine 2- Cool Club Carnaval	27/02/2023 au 03/03/2023	du 16/01/2023 au 03/02/2023

Même si un stage est complet, vous pouvez inscrire l'enfant, il sera placé en liste d'attente en cas de désistement.

+ Ajouter un enfant

Septième enfant

Nom

Prénom

Sexe

Garçon

Fille

Date de naissance
2,5 à 12 ans au moment du stage !

No d'identification du Registre national

Retrouvez le au dos de votre carte d'identité

Activité

A déjà participé à un stage

Oui

Non

Roule à vélo

Oui

Non

Des activités interdites ?

Oui

Non

Détail si activité(s) interdite(s)

Médecin traitant

Nom

GSM ou Téléphone

Santé

Malade en transport

Oui

Non

Etat de santé

Très bon

Bon

Moyen

Si votre enfant n'est pas en bonne santé,
veuillez détailler pourquoi.

Souffre d'allergie(s)

Oui

Non

Alergie alimentaire, au médicament, autre... à détailler.

Date du dernier rappel 'vaccin tetanos'

Autre remarque

Handicap

Souffre d'un handicap

Oui

Non

Nature ou description du handicap

Mesure à prendre pour préparer le stage

Retour au domicile

Personne A

Personne B

Personne C

Autorise mon enfant(s) (minimum 8 ans) à rentrer seul à la maison après la fin des activités.

Oui

Non

Divers

Remarque complémentaire

Participation au(x) Stage(s) Septième enfant

Stage	Date	Inscription
Pas d'inscription pour cet enfant
Semaine 1- Cool Club Carnaval	20/02/2023 au 24/02/2023	du 16/01/2023 au 03/02/2023
Semaine 2- Cool Club Carnaval	27/02/2023 au 03/03/2023	du 16/01/2023 au 03/02/2023

Même si un stage est complet, vous pouvez inscrire l'enfant, il sera placé en liste d'attente en cas de désistement.

+ Ajouter un enfant

Huitième enfant

Nom

Prénom

Sexe

Garçon

Fille

Date de naissance
2,5 à 12 ans au moment du stage !

No d'identification du Registre national

Retrouvez le au dos de votre carte d'identité

Activité

A déjà participé à un stage

Oui

Non

Roule à vélo

Oui

Non

Des activités interdites ?

Oui

Non

Détail si activité(s) interdite(s)

Médecin traitant

Nom

GSM ou Téléphone

Santé

Malade en transport

Oui

Non

Etat de santé

Très bon

Bon

Moyen

Si votre enfant n'est pas en bonne santé,
veuillez détailler pourquoi.

Souffre d'allergie(s)

Oui

Non

Alergie alimentaire, au médicament, autre... à détailler.

Date du dernier rappel 'vaccin tetanos'

Autre remarque

Handicap

Souffre d'un handicap

Oui

Non

Nature ou description du handicap

Mesure à prendre pour préparer le stage

Retour au domicile

Personne A

Personne B

Personne C

Autorise mon enfant(s) (minimum 8 ans) à rentrer seul à la maison après la fin des activités.

Oui

Non

Divers

Remarque complémentaire

Participation au(x) Stage(s) Huitième enfant

Stage	Date	Inscription
Pas d'inscription pour cet enfant
Semaine 1- Cool Club Carnaval	20/02/2023 au 24/02/2023	du 16/01/2023 au 03/02/2023
Semaine 2- Cool Club Carnaval	27/02/2023 au 03/03/2023	du 16/01/2023 au 03/02/2023

Même si un stage est complet, vous pouvez inscrire l'enfant, il sera placé en liste d'attente en cas de désistement.

Confirmation et envoi de l'inscription.

En cas d’urgence, et dans l’impossibilité de contacter les parents, ceux-ci autorisent le responsable de la plaine de vacances à prendre toute mesure médicale qui s’avérerait nécessaire (transfert à l’hôpital, traitement médical,…).

J'accepte

J’ai pris connaissance du projet pédagogique des stages et en accepte le contenu.

J'accepte

J’accepte que mon enfant puisse être photographié/filmé pour un support de communication communale.

Oui

Non

Le montant total à payer sera de

0 €

Après avoir envoyé l(es) inscription(s), vous recevrez la confirmation de l'inscription ainsi que les informations relatives au paiement.

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